MODELO
Secretaria Municipal de Educação e Cultura.
Coordenação de Gestão dos Trabalhadores e Funcionamento Escolar.
Diretoria de Gestão dos Trabalhadores em Educação.
ANEXO I - RESOLUÇÃO 012 de 02/09/2010
R E Q U E R I M E N T O
Progressão por Titulação e/ou Qualificação
Dados Pessoais do Requerimento:
Nome: ________________________________________________________ Matrícula: _________________
Cargo: __________________________________ Unidade de Lotação: ______________________________
Unidade de Exercício: _____________________________________________________________________
Endereço da Residência: _______________________________________________________ nº _________ Complemento: _____________________ Bairro: __________________________________________ Cidade: _______________________ UF: ______________ Telefone: ( ) _________________
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Formação/Curso: ________________________________________________________________________
Instituição: ____________________________________________ Ano de conclusão do curso: ___________
Documentos Apresentados:
¨ Histórico Ensino Fundamental
¨ Histórico Ensino Médio
¨ Diploma de Graduação - Habilitação: _______________________________________________________________
¨ Diploma de Graduação em Licenciatura Plena com Habilitação: __________________________________________
¨ Curso de Aperfeiçoamento: ________________________________________________ Nº de horas: ___________
________________________________________________ Nº de horas: ___________
________________________________________________ Nº de horas: ___________
________________________________________________ Nº de horas: ___________
________________________________________________ Nº de horas: ___________
________________________________________________ Nº de horas: ___________
Pós - Graduação:
¨ Diploma ou Certificado de Especialização Lato Sensu: ________________________________________________
¨ Diploma ou Ata da Defesa de Mestrado.
· Área de Concentração: ________________________________________________________________________
· Título da Dissertação: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¨ Diploma ou Ata da Defesa de Doutorado.
· Área de Concentração: ________________________________________________________________________
· Título da Tese: _______________________________________________________________________________
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Orientações Gerais:
· A documentação comprobatória de conclusão de curso/ formação, original e cópia, para conferência no local, deverá ser apresentada em envelope pardo, tamanho ofício.
· No envelope deverá constar o nome completo, a matrícula e o local de trabalho do (a) servidor (a).
· Informações: 3352-5369 / 3352-5412 / 3391-9006 / 3391-9010 / 3391-9012.
Assinatura: ____________________________________________________ Data: ___/___/______
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Nome do (a) servidor (a) responsável pelo recebimento da documentação: ______________________________
(Nome Legível)
NRE____________________________________ Data do Recebimento: ____/____/______.
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